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Dor basal: dor presente durante ≥ 12 horas/dia na semana anterior (ou que estaria presente se não fossem administrados analgésicos).
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Dor basal adequadamente controlada: dor classificada como “sem dor” ou “ligeira”, e não “moderada” ou “intensa”, durante ≥ 12 horas/dia na semana anterior.
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Dor irruptiva: dor de início rápido (tipicamente, 3-5 minutos), curta duração (em média, 60 minutos) e intensidade moderada a elevada, que ocorre em doentes com dor basal adequadamente controlada.
1López Alarcón MD, Estevez FV, Triado VD, Segura PB, Comes GH, et al. Consensus statement on the management of breakthrough cancer pain: Assessment, treatment and monitoring recommendations. Open J Pain Med. 2019;3(1):008-014.
O doente apresenta exacerbações transitórias de dor?
O controlo da dor irruptiva deve ser multimodal, combinando medidas não farmacológicas e farmacológicas1.
As MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS devem ser aplicadas antes, durante ou após a terapêutica farmacológica e incluem1:
- Radioterapia paliativa;
- Cirurgia ortopédica;
- Medidas de reforço da coluna vertebral;
- Técnicas analgésicas (ex. infiltrados locais, bloqueio de nervos);
- Medidas físicas.
Contudo, o controlo da dor irruptiva assenta, principalmente, no TRATAMENTO FARMACOLÓGICO, incluindo1:
- Co-analgésicos (ex. antidepressivos, anticonvulsivantes, corticosteroides);
- Aumento da dose analgésica basal diária (25-50%) – requer estudo prévio da tolerabilidade e dos efeitos adversos dos analgésicos basais em doses mais elevadas no doente em causa;
- Prescrição de opioides como medicação de resgate, preferencialmente opioides de ação rápida (fentanilo), uma vez que atuam mais rapidamente e são melhor tolerados vs. opioides fortes orais (ex. morfina de libertação imediata).
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O doente não tem dor irruptiva.
Concluído
O doente não tem dor irruptiva.
Concluído
O doente não tem dor irruptiva, mas sim dor basal não controlada.
Concluído
A farmacocinética dos opioides utilizados como medicação regular para controlo da dor basal não mimetiza o padrão característico de um episódio de dor irruptiva. Assim, atualmente, os opioides de ação rápida, especificamente as formulações de fentanilo, são a primeira opção no tratamento da dor irruptiva1. A sua utilização requer:
- A seleção da formulação transmucosa de fentanilo mais adequada ao doente (bucal, sublingual, intranasal);
- A titulação da dose de fentanilo a administrar.
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O doente apresenta vómitos frequentes ou disfagia?
Recomendações para a seleção da formulação de fentanilo em doentes com vómitos frequentes ou disfagia1:
- Usar formulação intranasal ou sublingual de fentanilo.
- No caso de formulação sublingual de fentanilo, os doentes não devem comer nem beber até a medicação estar completamente dissolvida na cavidade oral.
- Administrar antieméticos em combinação com fentanilo.
- Aguardar 30 minutos antes de administrar nova dose de fentanilo para verificar se houve alívio da dor; determinar se o fentanilo foi absorvido antes de o doente vomitar.
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O doente apresenta obstipação?
Recomendações para a seleção da formulação de fentanilo em doentes com obstipação1:
- Administrar laxantes em combinação com fentanilo.
- Em casos de obstipação persistente, considerar a utilização de antagonistas dos recetores opioides μ periféricos (PAMORA, peripherally acting mu-opioid receptor antagonists).
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O doente apresenta mucosite?
Recomendações para a seleção da formulação de fentanilo em doentes com mucosite1:
- Usar formulação intranasal ou sublingual de fentanilo.
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O doente apresenta disfunção renal ou hepática?
Recomendações para a seleção da formulação de fentanilo em doentes com disfunção renal ou hepática1:
- Continuar a usar fentanilo como analgésico, mas monitorizar cuidadosamente a dose.
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O doente apresenta maior risco de complicações relacionadas com o tratamento com opioides?
Doentes de maior risco incluem aqueles com comorbilidades graves, idade avançada, polimedicação, disfunção renal e/ou hepática, situação de risco social, atraso cognitivo ou histórico de abuso de substâncias ilícitas.
Recomendações para a seleção da formulação de fentanilo em doentes com maior risco de complicações relacionadas com o tratamento com opioides1:
- Monitorizar cuidadosamente estes doentes.
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Titulação da dose de fentanilo
O tratamento com fentanilo deve ser iniciado com a mínima concentração possível e a sua dose deve ser gradualmente ajustada, até controlo adequado da dor com o mínimo de efeitos adversos, de acordo com o resumo das características do medicamento1.
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Em doentes idosos, a dose inicial de fentanilo deve ser metade da dose inicial usada em doentes mais jovens. Se necessário, a dose de fentanilo deve ser gradualmente ajustada com incrementos de dose menores do que os aplicados em doentes mais jovens1.
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O doente tem alívio adequado da dor 15-30 minutos após toma da dose inicial de fentanilo?
Recomendações em doentes com alívio adequado da dor 15-30 minutos após toma da dose inicial de fentanilo1:
- Administrar a mesma dose de fentanilo em episódios subsequentes de dor irruptiva.
- Caso ocorram mais de 4 episódios/dia de dor irruptiva, o doente deverá consultar o médico.
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Recomendações em doentes sem alívio adequado da dor 15-30 minutos após toma da dose inicial de fentanilo1:
- Aumentar gradualmente a dose de fentanilo (de acordo com o modo de titulação descrito no resumo das características do medicamento), até controlo adequado da dor com o mínimo de efeitos adversos, respeitando um intervalo de:
- Pelo menos, 2 horas entre doses de fentanilo em comprimido sublingual;
- Pelo menos, 4 horas entre doses de outras formulações de fentanilo.
- Aumentar a dose inicial de fentanilo em episódios subsequentes de dor irruptiva, de acordo com a titulação.
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O doente apresenta efeitos adversos ou intolerabilidade ao tratamento atual com fentanilo?
Recomendações em doentes que apresentam efeitos adversos ou intolerabilidade ao tratamento atual com fentanilo1:
- Alterar tratamento para outra formulação de fentanilo, iniciando nova titulação da dose, uma vez que diferentes formulações de fentanilo apresentam perfis de absorção distintos.
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Recomendações para o follow-up de doentes em tratamento com fentanilo1:
- Avaliar o doente, via telefone, 48 horas após início do tratamento com fentanilo.
- Subsequentemente, o follow-up poderá ser realizado através de consultas definidas pelo médico ou marcadas a pedido do doente.
- Aconselhar o doente a manter um diário de tratamento com fentanilo que inclua todas as variáveis com potencial para interferirem com a ação do fármaco.
- O doente deverá consultar o médico caso ocorram mais de 4 episódios/dia de dor irruptiva.
- Doentes com episódios de dor irruptiva difícil de controlar devem ser referenciados para um especialista na área da dor ou para a medicina paliativa.
Concluído
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